Joanna C. Robson, Peter C. Grayson, Cristina Ponte, Ravi Suppiah, Anthea Craven, Andrew Judge, Sara Khalid, Andrew Hutchings, Richard A. Watts, Peter A. Merkel, and Raashid A. Luqmani

Giriş:

Anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) ile ilişkili vaskülitler (AAV), küçük kan damarlarının enflamasyonunu içeren multisistemik hastalıklardır. Granülomatöz polianjiit (GPA), mikroskobik polianjiit (MPA) ve eozinofilik granülomatoz polianjiit (EGPA) içerir (1). GPA, kulakları, burnu, üst ve alt solunum yollarını tutan nekrotizan granülomatöz inflamasyon ve ağırlıklı olarak küçük ve orta boy damarları etkileyen, sıklıkla nekrotizan glomerülonefriti de içeren nekrotizan vaskülit ile karakterizedir (1).

Tanı kriterlerinin aksine, sınıflandırma kriterlerinin amacı, klinik çalışmalara ve GPA ile ilgili diğer araştırma çalışmalarına dahil edilmek üzere homojen bir popülasyonun oluşmasını sağlamaktır. 1990 yılında Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) GPA'nın  sınıflandırılması için ilk kriterleri yayınlamıştır (2-4). Bu kriterler etkili olmuş ve geniş çapta kabul görerek uluslararası randomize kontrollü çalışmalara yönelik koordineli yaklaşımlara temel olmuştur (5,6). 2011 yılında “Wegener granülomatozisi” isminin “Granülomatöz Polianjiitis” olarak değiştirilmesi önerilmiş ve kabul edilmiştir (7-9). Uluslararası Chapel Hill Konsensüs Konferansı (CHCC) 1994 ve 2012 yıllarında çalışmalarını yayınlayarak sistemik vaskülitlerin terminolojisini netleştirmiş ve standardize etmiştir (1,10). CHCC, bir sınıflandırma sisteminden ziyade uzman konsensüsüne dayalı bir isimlendirme sistemidir (1). Vaskülitler için sınıflandırma kriterlerinin geliştirilmesinin birkaç önemli nedeni vardır:

• 1990 ACR sınıflandırma kriterlerinin özellikle AAV için duyarlılığının azalması (11),
• Bu tür kriterlerin artık ANCA için test içermesi gerektiği konusunda fikir birliğine varılması,
• 1990'dan bu yana manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi dahil olmak üzere kesitsel tanısal görüntüleme araçlarının artan ve yaygın kullanımı (12,13),
• 1990 ACR sınıflandırma kriterlerinde kullanılmayan bir terim olan MPA'lı hastaların sınıflandırılmasının başlatılması ve benimsenmesi.

ACR 1990 kriterlerinde (3) kullanılan “kriter sayısı” kuralından, romatoid artrit için 2010 sınıflandırma kriterlerinde (14) gösterildiği gibi eşik puanlı ağırlıklı kriterlere doğru ilerleyerek sınıflandırma kriterlerinin türetilmesinde metodolojik gelişmeler olmuştur. Ağırlıklı kriterler sınıflandırma kriterlerinin ölçüm özelliklerini iyileştirir çünkü bir kriter listesindeki belirli maddeler daha ayırt edici olabilir. Vaskülit için önceki 1990 kriterleri, hastalık sürecinde daha sonra önemli olanlarla karşılaştırıldığında tanı anında hangi öğelerin önemli olduğunu belirtmeksizin hasta dosyalarından retrospektif veriler toplamıştır. Yeni tanı konmuş hastalardan prospektif olarak toplanan veri setlerine dayanan kriterler, erken evre hastalığın gelecekteki klinik çalışmaları için dahil etme kriterleri olarak daha yüksek görünüş geçerliliğine sahip olmalıdır. Bu makale geliştirme ve doğrulama çalışmalarını özetlemektedir.

Method:

GPA için sınıflandırma kriterlerinin geliştirilmesi ve doğrulanmasında kullanılan yöntemlerin ayrıntılı ve eksiksiz bir açıklaması, http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1002/art.41986/abstract adresindeki Arthritis & Rheumatology web sitesinde bulunan Ek: Ek 1'de yer almaktadır. Kısaca, Vaskülitte Tanı ve Sınıflandırma Kriterleri (DCVAS) projesinin tamamını denetlemek üzere vaskülit konusunda uzman klinisyen araştırmacılar, istatistikçiler ve veri yöneticilerinden oluşan uluslararası bir Yönlendirme Komitesi kurulmuştur (15). Yönlendirme Komitesi, 6 vaskülit formunun her biri için kriterleri geliştirmek üzere veri odaklı ve uzlaşı metodolojisini kullanan 5 aşamalı bir plan oluşturmuştur.

Aşama 1: Sistemik vaskülitler için aday sınıflandırma maddelerinin oluşturulması. Aday sınıflandırma maddeleri uzman görüşü ile oluşturulmuş ve nominal grup tekniği kullanılarak çeşitli uzmanlık alanlarından bir grup vaskülit uzmanı tarafından gözden geçirilmiştir.

Aşama 2: DCVAS prospektif gözlemsel çalışma. Prospektif, uluslararası, çok bölgeli bir gözlemsel çalışma yürütülmüştür. Ulusal ve yerel etik kurullardan etik onay alınmıştır. Hastalığın tüm spektrumunu temsil eden ardışık hastalar akademik ve toplumsal uygulamalardan alınmıştır. Hastalar 18 yaşında veya daha büyükse ve vaskülit veya vasküliti taklit eden bir durum tanısı varsa dahil edilmiştir. AAV'li hastalar yalnızca tanı konulduktan sonraki 2 yıl içinde kaydedilebilmiştir. Sadece teşhis sırasında mevcut olan veriler kaydedilmiştir.

Aşama 3: AAV için özel olarak aday maddelerin iyileştirilmesi. Yönlendirme Komitesi, AAV için vaka ve karşılaştırıcılarla ilgili aday maddelerin sayısını azaltmak için veri odaklı bir süreç yürütmüştür. Veri setinde <%5 prevalansa sahip olan ve/veya sınıflandırma kriterleriyle klinik olarak ilgili olmayan (örneğin enfeksiyon, malignite veya demografik özelliklerle ilgili) öğeler hariç tutulmak üzere seçilmiştir. Uygun olduğunda, klinik önemi olan düşük frekanslı maddeler birleştirilebilir.

Aşama 4: Altın standart olarak tanımlanmış bir AAV vaka seti elde etmek için uzman incelemesi. Çok çeşitli coğrafi bölgelerden ve uzmanlık alanlarından vaskülit uzmanları, gönderilen tüm vaskülit vakalarını ve rastgele seçilen vaskülit taklitlerini incelemiştir. Her bir hakemden tanıyı doğrulamak için gönderilen ~50 vakayı incelemesi ve tanılarının kesinliğini şu şekilde belirtmesi istenmiştir: çok kesin, orta derecede kesin, belirsiz veya çok belirsiz. Yalnızca en az orta düzeyde kesinlikte mutabık kalınan vakalar daha ileri analizler için kaydedilmiştir.

Aşama 5: GPA için nihai sınıflandırma kriterlerinin türetilmesi ve doğrulanması. DCVAS AAV veri seti rastgele olarak geliştirme (%80) ve doğrulama (%20) setlerine bölünmüştür. Uzman incelemesiyle teyit edilen GPA vakaları ile DCVAS kohortundan rastgele seçilen bir karşılaştırma grubu arasında aşağıdaki oranlarda karşılaştırmalar yapılmıştır: başka bir AAV türü (MPA ve EGPA dahil), %64; başka bir küçük damar vasküliti (örn. kriyoglobulinemik vaskülit) veya orta damar vasküliti (örn. poliarteritis nodosa), %36. En küçük mutlak daralma ve lasso lojistik regresyonu, veri setindeki öğeleri belirlemek ve yalnızca en önemli öğeleri içeren basit bir model oluşturmak için kullanılmıştır. Modeldeki son maddeler, her bir faktöre ilgili regresyon katsayısına göre bir ağırlık atanarak bir klinik risk puanlama aracı olarak formüle edilmiştir. Sınıflandırma için duyarlılık ve özgüllüğü en iyi şekilde dengeleyen bir eşik belirlenmiştir. Duyarlılık analizlerinde, nihai sınıflandırma kriterleri, başvuran doktor tanısına dayalı olarak DCVAS veri setinden seçilmemiş bir vaka popülasyonuna ve karşılaştırıcılara uygulanmıştır. GPA için yeni sınıflandırma kriterlerinin ölçüm özellikleri ile GPA için 1990 ACR sınıflandırma kriterleri arasında, geliştirme ve doğrulama setlerinden elde edilen havuzlanmış veriler kullanılarak da karşılaştırma yapılmıştır.

Sonuçlar:

Sistemik vaskülitler için aday sınıflandırma maddelerinin oluşturulması. Yürütme Kurulu DCVAS vaka rapor formu için 1000'den fazla aday madde belirlemiştir (bkz. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art adresindeki Arthritis & Rheumatology web sitesinde bulunan Ek Ek 2. 41986/abstract). DCVAS prospektif gözlemsel çalışma. DCVAS çalışmasına Ocak 2011 ile Aralık 2017 tarihleri arasında 32 ülkedeki 136 merkezden 6.991 katılımcı dahil edilmiştir. DCVAS sahaları, araştırmacılar ve çalışma katılımcıları hakkındaki bilgiler, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41986/abstract adresindeki Arthritis & Rheumatology web sitesinde bulunan Ek Ekler 3, 4 ve 5'te listelenmiştir. AAV için özel olarak aday maddelerin iyileştirilmesi. Veri odaklı ve uzman mutabakatına dayalı bir sürecin ardından, DCVAS vaka rapor formundaki 45 klinik (14 bileşik), 18 laboratuvar (2 bileşik), 12 görüntüleme (tümü bileşik) ve 16 biyopsi (1 bileşik) maddesi dahil olmak üzere 91 madde regresyon analizi için muhafaza edilmiştir. Bazı klinik maddeler benzer ancak daha spesifik patofizyolojik tanımlayıcılar lehine kaldırılmıştır. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41986/abstract adresindeki Arthritis & Rheumatology web sitesinde bulunan Ek Ek 6, GPA, MPA ve EGPA için sınıflandırma kriterlerinin türetilmesinde kullanılan nihai aday maddeleri listelemektedir.

Altın standart olarak tanımlanmış nihai AAV vaka setini elde etmek için uzman incelemesi. Elli beş bağımsız uzman, vaka rapor formlarının %90'ında küçük damar vasküliti veya başka bir vaskülit türü ya da vaskülit taklidi (vaka rapor formlarının %10'u) tanısıyla gönderilen 2.871 vaka için vaka rapor formlarından elde edilen verileri incelemiştir.) Uzman hakemlerin özellikleri, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41986/abstract adresindeki Arthritis & Rheumatology web sitesinde bulunan Ek 7'de gösterilmektedir. Uzman incelemesi sürecinin sonuçlarını gösteren bir akış şeması, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41986/abstract adresindeki Arthritis & Rheumatology web sitesinde bulunan Ek Ek 8'de gösterilmektedir. Toplam 2.072 vaka (%72) süreci geçmiş ve vaskülit vakası olarak belirlenmiştir; bu vakalar 5. aşama analizleri için kullanılmıştır. Uzman incelemesinden sonra, 843 vakanın 724'ünde GPA referans tanısı korunmuştur. Analiz için rastgele seçilen 813 karşılaştırıcı vardı. Tablo 1, bu analize dahil edilen 1.537 vakanın (GPA'lı 724 hasta ve 813 karşılaştırıcı) demografik ve hastalık özelliklerini göstermektedir; bunların 1.230'u (%80, GPA'lı 578 hasta ve 652 karşılaştırıcı) geliştirme setinde ve 307'si (%20, GPA'lı 146 hasta ve 161 karşılaştırıcı) doğrulama setinde yer almıştır.

GPA için nihai sınıflandırma kriterlerinin türetilmesi ve doğrulanması. Tüm 91 maddeyi kullanan Lasso lojistik regresyon analizi 26 bağımsız maddeden oluşan bir modelle sonuçlanmıştır (bkz. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41986/abstract adresindeki Arthritis & Rheumatology web sitesinde bulunan Ek 9B). “Sitoplazmik ANCA (cANCA) için pozitif test” ve “anti-proteinaz 3 (anti-PR3) antikoru için pozitif test” değişkenleri ile “perinükleer ANCA (pANCA) için pozitif test” ve “antimyeloperoksidaz (anti-MPO) antikoru için pozitif test” değişkenleri güçlü bir şekilde kolinedir ve modelde sırasıyla “cANCA için pozitif test veya anti-PR3 antikoru için pozitif test” ve “pANCA için pozitif test veya anti-MPO antikoru için pozitif test” olarak birleştirilmiştir. Her bir madde, istatistiksel anlamlılık, klinik uygunluk ve GPA'ya özgüllük temelinde dahil edilmek üzere incelenmiş ve sonuçta 10 nihai madde elde edilmiştir. Her bir kriterin ağırlıklandırılması, seçilen 10 maddeye uygulanan lojistik regresyona dayanmaktadır (bkz. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41986/abstract adresindeki Arthritis & Rheumatology web sitesinde bulunan Ek Ek 10B).

Model performansı. Toplam risk skoru için ≥5 kesme değerinin kullanılması (farklı kesme noktaları için http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41986/abstract adresindeki Arthritis&Rheumatology web sitesinde bulunan Ek 11B'ye bakınız) doğrulama setinde %92,5 (%95 güven aralığı [%95 CI] 86,9- 96,2) duyarlılık ve %93,8 (%95 CI 88,9-97,0) özgüllük sağlamıştır. Model için eğri altındaki alan (AUC) geliştirme setinde 0,98 (%95 CI 0,98-0,99) ve doğrulama setinde 0,99 (%95 CI 0,98-1,00) olmuştur (Ek Ek 12B, Arthritis&Rheumatology web sitesinde http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41986/abstract adresinde mevcuttur). GPA için nihai sınıflandırma kriterleri Şekil 1'de gösterilmektedir.

Duyarlılık analizleri. GPA için sınıflandırma kriterleri, DCVAS veri tabanından rastgele seçilen 2.511 hastaya doktor tarafından gönderilen orijinal tanı kullanılarak uygulanmıştır (n = 483 GPA ve 2.028 karşılaştırıcı). GPA sınıflandırması için ≥5 puanlık aynı kesme noktasının kullanılması, %94,6'lık benzer bir özgüllük ancak %83,8'lik daha düşük bir duyarlılık sağlamıştır. Bu daha az sayıda kesin GPA tanısı olan bir popülasyonda (yani, uzman incelemesinden geçemeyen vakalar) özgüllüğün değişmeden kalacağı ancak duyarlılığın azalacağı şeklindeki a priori hipotezi desteklemiştir. GPA için 1990 ACR sınıflandırma kriterleri DCVAS veri setine uygulandığında, kriterler 0,73 (%95 CI 0,70-0,75) AUC ile düşük duyarlılık (%69,3) ve orta düzeyde özgüllük (%75,8) nedeniyle kötü performans göstermiştir.

Yorum:

Burada nihai 2022 ACR/EULAR GPA sınıflandırma kriterleri sunulmaktadır. Çok uluslu prospektif DCVAS çalışmasından elde edilen verilerle desteklenen ve her aşamada uzman incelemesi ve fikir birliği ile bilgilendirilen 5 aşamalı bir yaklaşım kullanılmıştır. Kriterlerin geliştirilmesi ve doğrulanması için karşılaştırma grubu, AAV'nin diğer formları ve diğer küçük ve orta damarlı vaskülitlerdi; bunlar GPA'dan ayırt etmenin zor ancak önemli olduğu klinik durumlardı. GPA için yeni kriterler mükemmel duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir ve ANCA testi ile modern görüntüleme tekniklerini içermektedir. Kriterler, klinik çalışmalarda ve diğer araştırma çalışmalarında kullanılmak üzere görünüş ve içerik geçerliliğine sahip olacak şekilde tasarlanmıştır. Bu kriterler valide edilmiş olup vaskülitin sınıflandırılması amacına yöneliktir. Vaskülit tanısı için kullanımı uygun değildir. Sınıflandırma kriterlerinin amacı, araştırma ortamlarında GPA vakalarını benzer vaskülit türlerinden ayırt etmektir. Bu nedenle, kriterler yalnızca küçük veya orta damar vaskülit tanısı konulduğunda ve tüm potansiyel “vaskülit taklitçileri” dışlandığında uygulanmalıdır. Taklitçilerin dışlanması, Sjögren sendromu (16) ve romatoid artrit (14) de dahil olmak üzere sınıflandırma kriterlerinin önemli bir parçasıdır. Vaskülit ve taklitçileri ayırmak için 1990 ACR sınıflandırma kriterleri kullanıldığında kötü bir performans göstermektedir (17). 2022 kriterleri de, enfeksiyon veya diğer vaskülit dışı enflamatuar hastalıklar gibi alternatif tanıların dışlanmadığı kişilerde tanı kriterleri olarak kullanılması durumunda da kötü performans göstermesi beklenmektedir. Bu sınıflandırma kriterlerinde glomerülonefritin nispeten düşük ağırlığa sahip olması, sınıflandırma ve tanı kriterleri arasındaki ayrımı vurgulamaktadır. Böbrek hastalığının saptanması GPA tanısı için önemli olsa da glomerülonefrit hem GPA hem de MPA hastaları arasında yaygındır ve bu nedenle bu durumlar arasında güçlü bir sınıflandırıcı olarak işlev görmez. Bu kriterler, hastalık sürecinin başlangıcında prospektif olarak başvuran vakalar kullanılarak geliştirildiği için önceki 1990 ACR kriterlerinden farklıdır. Bu yaklaşım, 1990 ACR kriterlerini oluşturmak için kullanılan yöntemlerden farklı olup, yaygın vaka kayıtları kullanılmış ve potansiyel olarak zaman içinde tahakkuk eden geri dönüşü olmayan hasarla ilgili öğeler de dahil edilmiştir. Yeni tanı konmuş vakaların bu kriterlere dahil edilmesi, refrakter hastalığın yanı sıra erken müdahale çalışmaları bağlamında da kriterlerin doğruluğunu artıracaktır. Bu yeni kriterler için kullanılan karşılaştırıcılar da daha uygundur ve GPA'yı daha yakından taklit etmektedir; örneğin, ağırlıklı olarak dev hücreli arterit yerine ağırlıklı olarak küçük damar vasküliti olan karşılaştırıcılar dahil edilmiştir. Yeni kriterler bu veri setinde önceki kriterlerden daha iyi performans göstermektedir (11). ANCA bu kriterlerde önemli bir ayırt edici unsurdur, ancak hastalar ANCA haricinde yeterli kriterlere sahiplerse ANCA için pozitif bir test sonucuna sahip olmadan da GPA'lı olarak sınıflandırılabilirler. Bu yeni kriterler bağımsız bir veri setinde doğrulanmıştır ve tahmin yeteneğini en üst düzeye çıkarmak için eşik puanlarıyla ağırlıklandırılmıştır (14,16).

Dikkate alınması gereken bazı çalışma kısıtlamaları vardır. Bu, vaskülit alanında şimdiye kadar yapılmış en büyük uluslararası çalışma olmasına rağmen, hastaların çoğu Avrupa, Asya ve Kuzey Amerika'dan toplanmıştır. Kriterlerin performans özellikleri, vaskülitin farklı klinik görünümlerine sahip olabilecek Afrika ve Güney Amerika popülasyonlarında daha fazla test edilmelidir. Bu kriterler vaskülitli yetişkin hastalardan toplanan veriler kullanılarak geliştirilmiştir. GPA'nın ve bu kriterlerin test edildiği diğer vaskülitlerin klinik özelliklerinin yetişkinler ve çocuklar arasında önemli ölçüde farklılık gösterdiği bilinmemekle birlikte, bu kriterler çocuklara biraz dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. Kriterlerin kapsamı kasıtlı olarak dardır ve yalnızca vaskülit tanısı konmuş hastalar için geçerlidir. Tanı kriterleri belirtilmemiştir. Kriterler homojen hastalık popülasyonlarını tanımlamayı amaçlamaktadır ve bu nedenle bu koşullardaki klinik heterojenliğin tüm spektrumuna odaklanan çalışmalar için uygun olmayabilir. Yeni kriterlerin uygunluğunu ve görünüş geçerliliğini en üst düzeye çıkarmak için, çalışma sahaları ve uzman hakemler geniş bir ülke yelpazesinden ve farklı tıbbi uzmanlık alanlarından seçilmiştir. Bununla birlikte, hastaların çoğu romatoloji veya nefroloji birimlerinden alınmıştır ve bu da sevk yanlılığı yaratmış olabilir. Bu çalışmanın en güçlü yönlerinden biri, altın standardı tanımlamak için önceden tanımlanmış kriterleri kullanmanın döngüselliğinden kaçınmak amacıyla GPA vakalarını ve karşılaştırıcıları doğrulamak için bağımsız bir uzman inceleme sürecinin kullanılmasıdır. Vakaların yaklaşık dörtte biri, kesin tanı konusunda fikir birliği olmaması ya da tanı koymak için yeterli veri bulunmaması nedeniyle bu süreçten hariç tutulmuştur. Bununla birlikte, bu yaklaşımın bir sınırlaması, orijinal doktorlar tarafından sunulan gerçek ancak daha az net vakaların hariç tutulması olabilir. Vakaların klinik çalışmalara dahil edilmesi için doğru şekilde sınıflandırılması önemlidir; bu nedenle bir miktar hassasiyet kaybı uygun olabilir. Önemli olarak, bu çalışma ayrıca GPA için yeni kriterlerin seçilmemiş DCVAS veri setinin tamamına uygulanmasının, özgüllüğü korurken duyarlılıkta bir azalma ile sonuçlandığını göstermiştir. Bu nedenle, kriterler daha genelleştirilmiş, “gerçek dünya” popülasyonunda da faydalı olmalıdır.

GPA için 2022 ACR/EULAR sınıflandırma kriterleri, dikkate değer bir uluslararası işbirlikçi grubunun çalışmasıyla oluşturulan kapsamlı bir veri setini kullanan titiz bir metodolojik sürecin ürünüdür. Bu kriterler ACR ve EULAR tarafından onaylanmıştır ve artık araştırma çalışmalarında popülasyonları tanımlamak için bir vaskülit tipini diğerinden ayırmak için kullanıma hazırdır.

Kaynaklar:

1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1–11.

2. Fries JF, Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Arend WP, Calabrese LH, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Arthritis Rheum 1990;33:1135–6.

3. Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, McShane DJ, Arend WP, Calabrese LH, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis: patients and methods. Arthritis Rheum 1990;33:1068–73.

4. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 1990;33:1101–7.

5. Jones RB, Tervaert JW, Hauser T, Luqmani R, Morgan MD, Peh CA, et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 2010;363:211–20.

6. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, Seo P, Langford CA, Hoffman GS, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221–32.

7. Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, Hoffman GS, Jayne DR, Jennette JC, et al. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 2011;63:863–4.

8. Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, Hoffman G, Jayne DR, Jennette JC, et al. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis. Ann Rheum Dis 2011;70:704.

9. Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, Hoffman G, Jayne DR, Jennette JC, et al. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis. J Am Soc Nephrol 2011;22: 587–8.

10. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37:187–92.

11. Seeliger B, Sznajd J, Robson JC, Judge A, Craven A, Grayson PC, et al. Are the 1990 American College of Rheumatology vasculitis classification criteria still valid? Rheumatology (Oxford) 2017;56:1154–61.

12. Watts RA, Suppiah R, Merkel PA, Luqmani R. Systemic vasculitis—is it time to reclassify? Rheumatology (Oxford) 2011;50:643–5.

13. Basu N, Watts R, Bajema I, Baslund B, Bley T, Boers M, et al. EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis 2010;69: 1744–50.

14. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO III, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62:2569–81.

15. Craven A, Robson J, Ponte C, Grayson PC, Suppiah R, Judge A, et al. ACR/EULAR-endorsed study to develop Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis (DCVAS). Clin Exp Nephrol 2013;17: 619–21.

16. Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell L, Baer A, Challacombe S, Lanfranchi H, et al. American College of Rheumatology classification criteria for Sjögren’s syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:475–87.

17. Rao JK, Allen NB, Pincus T. Limitations of the 1990 American College of Rheumatology classification criteria in the diagnosis of vasculitis. Ann Intern Med 1998;129:345–52.